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不良反映陳訴
1、陳訴人姓名:
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6、患者年歲:
歲
7、患者有無過敏史:
8、患者有無肝病史、腎病史或家族史:
9、所用藥品的名稱:
10、所用藥品的規格:
11、所用藥品的批號：
12、所用藥品的上市允許持有人名稱：
13、原患疾病名稱:
（填報說明：原患疾病是指使用本藥品舉行治療的疾。
14、原患疾病開shi日期：
年
月
日
15、陳訴時是否已康復:
16、逐日用藥ci數:
17、每ci用藥量:
18、開shi用藥日期:
年
月
日
19、停藥日期:
年
月
日
20、是否同時使用其他藥品:
藥品名稱:
產物批號:
藥品上市允許持有人名稱:
21、不良反映名稱:
22、不良反映發生時間:
年
月
日
23、不良反映竣事時間:
年
月
日
24、不良反映形貌:
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